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Progetto Scambi Culturali |
I moduli qui riprodotti possono essere stampati, compilati e consegnati alla segreteria dell'Istituto Comprensivo 2 di Suzzara in via Caleffi, oppure compilati ed inviati come allegato via e-mail all'indirizzo: wainerme@tin.it
Progetto Scambi Culturali
AUTORIZZAZIONE DEL GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI
Io sottoscritto, _______________________________________________________
genitore dell'alunno/a ___________________________________________ della classe _______
autorizzo mio/a figlio/a ad uscire dal territorio nazionale per partecipare allo scambio scolastico tra la scuola: ……………………………………………………………..e la scuola media statale dell'Istituto Comprensivo 2 di Suzzara, dal ……………….. al ………………...
Accetto inoltre che mio/a figlio/a, dall'inizio alla fine della sua permanenza all'estero, sia sottoposto/a all'autorità ed alla responsabilità degli insegnanti accompagnatori del gruppo ed al capofamiglia ospitante.
Delego gli insegnanti accompagnatori ed il capofamiglia ad adottare congiuntamente le disposizioni necessarie in caso di urgenti motivi di salute.
Mi impegno altresì a fornire a mio/a figlio/a:
Mi impegno infine a risarcire eventuali danni, imputabili a mio/a figlio/a, arrecati a cose o persone.
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
_______________________________
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Progetto Scambi Culturali
Scheda rilevazione dati alunno
Cognome: ________________________________
Nome:___________________________________
Data Nascita: _____________________________
Cittadinanza: _____________________________
N° Doc. d’Identità: __________________
Via: _____________________________
CAP: ___________ Città: ___________________
Tel.: _0039 -_________________
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE:
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Nome e cognome |
Grado di parentela |
Età |
Professione |
Assicurazione (società, estremi della polizza): ___________________________________________
Gruppo sanguigno: _____________ Data Vaccinazione Antitetanica _______________________
Allergie (se sì, indicare quali): ________________________________________________________
Cure mediche in corso: _____________________________________________________________
Restrizioni dietetiche: ______________________________________________________________
Controindicazioni per l’esercizio di attività sportive: _______________________________________
Passatempi preferiti: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sport, attività praticate: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lingue straniere conosciute: ____________________________________________________
Disponibilità a dividere la camera con un coetaneo: Sì No
Animali domestici presenti in casa: ____________________________________________________
Riservato all'alunno. Segna con un tick gli aggettivi che meglio ti descrivono:
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Affamato |
Affidabile |
Allegro |
Altruista |
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Amico |
Atletico |
Attivo |
Autonomo |
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Buono |
Coscienzioso |
Creativo |
Curioso |
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Disordinato |
Disponibile |
Educato |
Effervescente |
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Entusiasta |
Estroverso |
Esuberante |
Fantasioso |
|
Frizzante |
Generoso |
Gentile |
Giocherellone |
|
Goloso |
Impegnato |
Inappetente |
Introverso |
|
Intuitivo |
Irresponsabile |
Laborioso |
Leale |
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Malinconico |
Modesto |
Non autonomo |
Ordinato |
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Originale |
Paziente |
Pigro |
Allegro |
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Previdente |
Rassicurante |
Responsabile |
Sereno |
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Simpatico |
Smemorato |
Socievole |
Sognatore |
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Spiritoso |
Tenace |
Tranquillo |
Timido |
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